Home > Medische anamnese Medische anamnese Vul deze vragenlijst in vóór uw afspraak. Uw gegevens vallen onder het medisch beroepsgeheim en worden vertrouwelijk behandeld. Naam(Vereist)Geboortedatum(Vereist) DD slash MM slash JJJJ Voor wie is deze vragenlijst?(Vereist) Kind (t/m 15 jaar) Volwassene Gezondheidsvragen kind (t/m 15 jaar)Beantwoord onderstaande vragen. Geef bij Ja indien nodig een korte toelichting.Is er de afgelopen maanden iets aan de gezondheid van uw kind veranderd?(Vereist) Nee Ja Zo ja, wat?(Vereist)Is uw kind onder behandeling van een (huis)arts of medisch specialist?(Vereist) Nee Ja Zo ja, waarvoor?(Vereist)Is uw kind allergisch?(Vereist) Nee Ja Zo ja, waarvoor?(Vereist)Heeft uw kind een aangeboren hartafwijking?(Vereist) Nee Ja Toelichting(Vereist)Heeft uw kind epilepsie?(Vereist) Nee Ja Heeft uw kind astma, chronische bronchitis of een andere chronische longziekte?(Vereist) Nee Ja Heeft uw kind suikerziekte?(Vereist) Nee Ja Gebruikt het insuline?(Vereist) Ja Nee Heeft uw kind bloedarmoede?(Vereist) Nee Ja Heeft uw kind hepatitis of een andere leverziekte?(Vereist) Nee Ja Heeft uw kind een nierziekte?(Vereist) Nee Ja Heeft uw kind problemen met de voeding en/of maagdarmklachten?(Vereist) Nee Ja Is uw kind vaak angstig of hyperactief, of heeft het andere gedragsproblemen?(Vereist) Nee Ja Volgt uw kind speciaal onderwijs of bezoekt het een medisch verblijf?(Vereist) Nee Ja Heeft uw kind een ziekte of aandoening waar niet naar is gevraagd?(Vereist) Nee Ja Welke?(Vereist)Gebruikt uw kind momenteel medicijnen?(Vereist) Nee Ja Welke?(Vereist)Kunt u een medicatieoverzicht aanleveren?(Vereist) Nee Ja Gezondheidsvragen (volwassenen)Beantwoord onderstaande vragen. Geef bij Ja indien nodig een korte toelichting.Is er de afgelopen maanden iets aan uw gezondheid veranderd?(Vereist) Nee Ja Zo ja, wat?(Vereist)Bent u ergens allergisch voor?(Vereist) Nee Ja Zo ja, waarvoor?(Vereist)Heeft u een hartinfarct gehad?(Vereist) Nee Ja Zo ja, wanneer?(Vereist)Heeft u last van hartkloppingen?(Vereist) Nee Ja Wordt u voor hoge bloeddruk behandeld?(Vereist) Nee Ja Bloeddruk (onderdruk / bovendruk)(Vereist)Heeft u pijn op de borst bij inspanning?(Vereist) Nee Ja Wordt u kortademig als u plat in bed ligt?(Vereist) Nee Ja Heeft u een hartklepgebrek of een kunsthartklep?(Vereist) Nee Ja Heeft u een aangeboren hartafwijking?(Vereist) Nee Ja Heeft u wel eens endocarditis doorgemaakt?(Vereist) Nee Ja Heeft u een pacemaker (of ICD) of neurostimulator?(Vereist) Nee Ja Bent u ooit flauwgevallen bij een tandheelkundige of medische behandeling?(Vereist) Nee Ja Heeft u epilepsie of vallende ziekte?(Vereist) Nee Ja Heeft u wel eens een hersenbloeding of beroerte (of TIA) gehad?(Vereist) Nee Ja Heeft u last van longklachten zoals astma, bronchitis of chronische hoest?(Vereist) Nee Ja Heeft u suikerziekte?(Vereist) Nee Ja Gebruikt u insuline?(Vereist) Ja Nee Heeft u bloedarmoede?(Vereist) Nee Ja Heeft u wel eens langdurige bloedingen gehad na het trekken van tanden/kiezen of na een operatie?(Vereist) Nee Ja Heeft u hepatitis, geelzucht of andere leverziekte (gehad)?(Vereist) Nee Ja Heeft u een nierziekte?(Vereist) Nee Ja Heeft u reuma en/of chronische gewrichtsklachten?(Vereist) Nee Ja Bent u bestraald vanwege een tumor in hoofd of hals?(Vereist) Nee Ja Rookt u?(Vereist) Nee Ja Hoeveel per dag?(Vereist)Vrouwen: bent u zwanger?(Vereist) Nee Ja Vrouwen: geeft u borstvoeding?(Vereist) Nee Ja Heeft u een ziekte of aandoening waar niet naar is gevraagd?(Vereist) Nee Ja Welke?(Vereist)Heeft u in het verleden een geneesmiddel gebruikt tegen o.a. botontkalking (een bisfosfonaat of denosumab)?(Vereist) Nee Ja Welke?(Vereist)Gebruikt u medicijnen?(Vereist) Nee Ja Welke?(Vereist)Kunt u een medicatieoverzicht aanleveren?(Vereist) Nee Ja CAPTCHA
